Rapport de MEDACT IRAQ 08

publié à Londres par la section britannique de l’IPPNW

The Grayston Center, 28 Charles Square, London N1-hHT United Kingdom
Web Site www.medact.org

Ce rapport décrit les conséquences désastreuses de la guerre sur la santé physique et mentale de la population irakienne et les mesures urgentes pour améliorer les services de santé. Il met en relief les failles des forces occupantes et leur  gouvernement pour protéger la santé et  faciliter la reconstruction  d’un système de santé basé sur des principes de soins primaires. Il évalue le système dans son état actuel, l’impact  de l’insécurité, le manque de personnel, d’approvisionnement en médicaments et équipements .Une mention spéciale est faite au  secteur de la santé mentale, particulièrement négligé. Le rapport donne conclusions et recommandations maintenant nécessaires pour l’Irak et les leçons qu’il faut en tirer.

INTRODUCTION
«  Une guerre inhabituelle, il faut en convenir » Discours résigné du Secrétaire américain de la Défense  Donald Rummel, 8 Novembre 2006

Les Cinq premiers rapports de MEDACT’S sur l’Irak concernaient des données sur la Santé et les Services de Santé, et ont aidé au comblement de lacunes notables (Medact 2002, 2003, 2004 ; Yates 2005, Rreif 2006). Il y a eu une information graduelle et bienvenue de la plupart des grandes agences incluant l’Organisation Mondiale de la Santé (WHO 2006 a, 2006 b), le Comité International de la Croix Rouge (IRC 2007) et Oxfam (Oxfam /NCCI 2007). Dans ce rapport Medact focalise son rapport sur l’évaluation de la qualité de l’aide  à apporter au système de santé Iraquien depuis l’invasion de 2003.
WHO définit le «  système de santé »comme  les activités qui ont pour but de promouvoir, restaurer et maintenir la santé (WHO 2000). Ce rapport ne prend pas en compte les déterminants plus larges comme le coût de la vie ou la sécurité de l’approvisionnement en nourriture,  ce qui ne  sous estime pas  son importance.
WHO a mis en lumière la nécessité de tirer des leçons des situations post-conflictuelles dans le monde et encourage à partager le savoir et l’expérience positive et négative. Malgré la poursuite de la guerre en Irak, il est important de comprendre le déroulement actuel des choses, en déduire des leçons pour le futur et agir en urgence dans le domaine de la santé .Ce rapport a pour but de discuter les principes appliqués en Irak,  concernant la réhabilitation du système de santé, avec une audience plus vaste
Ce rapport a été préparé par une  équipe indépendante  de chercheurs et conseillers d’Irak, de Grande- Bretagne  des USA et d’ailleurs ; elle relate les développements en Irak à la lumière du Droit international Humanitaire sur les meilleures pratiques.
Cinq aspects majeurs sont considérés après l’analyse actuelle du système de santé et de sa vulnérabilité : la politique de santé, les ressources humaines, les infrastructures, les crédits, et l’information sur la santé Toutefois, bien que ce rapport ne traite d’aucune spécialité médicale particulièrement, nous avons fait exception pour les problèmes de  santé mentale dont les impacts à long terme sont profonds.

LE  CONTEXTE
L’Irak est en état d’échec de son gouvernement avec une situation sanitaire critique .Le gouvernement n’a  ni autorité, ni crédibilité ni capacité administrative à faire respecter l’ordre ( Dodge Iraq Commission 2007).
Le pays est en proie à de multiples  guerres civiles qui  nuisent à l’état du service de santé même dans la région kurde du nord .ceci tient au contexte hautement politisé et à ceux qui détiennent les enjeux : les gouvernants politiques , les militaires , les leaders religieux , les ministres de la santé US et irakiens , et les ONG irakiennes et de la diaspora, ou internationales .Il parait actuellement difficile  d’imaginer et d’exécuter un programme de réhabilitation engageant les antagonistes actuels

UN SYSTEME DE SANTE SOUS PRESSION
Les demandes de santé depuis 2003 ont considérablement augmenté incluant les domaines chirurgicaux et la santé mentale, dans un pays reconnu comme le plus violent et dangereux au monde .Différentes informations font état de :
grande mortalité et morbidité liées au conflit UNICEF 2007
mortalité infantile égalant celle du Sub-Sahara ; Huit millions d’iraquiens en demande d’aide urgente

La constitution irakienne de2005 doit prendre en charge cet état des choses mais les obstacles sont énormes.
L’infrastructure du système de santé fragilisée par 20 ans de guerre et des sanctions, est éprouvée par l’invasion et le pillage .Malgré les réhabilitations effectuées les demandes sont croissantes depuis 2003.
L’émigration massive des médecins et des  infirmières a exacerbé la pénurie.
Les carences sont dues à un manque d’infrastructures, au manque d’approvisionnement en électricité et eau potable et aux violations de la neutralité médicale. Le ministère de la santé et les autorités sanitaires ne peuvent pas faire face à ce challenge et les activités des Nations Unis et les ONG sont démunies.
Le principe de la délivrance gratuite des soins avait été  adopté par la coalition gouvernementale provisoire mais sa conséquence négative  sur les salaires et le pouvoir d’achat a conduit à réintroduire la rétribution. Les dépenses de santé par tête sont passées de 23 D. US à 54 D US .Le ministère de la Santé a été incapable de dépenser tout le budget de 2007 à cause des difficultés bureaucratiques et celles liées aux importations.
Les hôpitaux irakiens ne sont pas en mesure d’assurer les soins d’un trop grand nombre de blessés simultanément. De jeunes médecins exécutent des procédures médicales dépassant leur compétence tandis que les soins infirmiers sont souvent assurés par les familles. Des soins de première nécessité ne sont pas assurés, pour l’asthme ou  le diabète ; ceux qui peuvent se le permettre se soignent à l’étranger en Jordanie ou en Syrie en système privé.

L’ECHEC  A  LA PROTECTION
iraqSelon la Convention de Genève (cinq articles), les responsabilités des forces occupantes sont d’assurer l’ordre public pour pouvoir faire face aux responsabilités médicales :

-Protection permanente des hôpitaux publics et de leur personnel
- Les travailleurs de la santé doivent pouvoir mener à bien leur travail
-Respecter un libre passage pour les provisions de médicaments et de nourriture
-Maintenance de la santé publique, de l’hygiène et faciliter les actions des agences de secours d’autres états
Toutes ces recommandations sont restées ignorées par le gouvernement provisoire irakien depuis 2004 date à laquelle le conflit a été déclaré «  conflit armé interne internationalisé, ICRC 2005 »

Les dommages causés aux structures de santé : hôpitaux endommagés et pillés ; ministères détruits sauf ceux de l’Intérieur et du Pétrole  sous  protection militaire.
. Le seul hopital psychiatrique de longue durée a été le premier à être pillé et ses malades enfuis, médicaments et ambulances volées

Accès restreint aux structures de santé
Absence de protection d’un  couloir humanitaire due à des violations des lois internationales par des  factions et des criminels  irakiens : menace armée, meurtres, enlèvements, intimidation à l’adresse du staff médical contraignant  le personnel  féminin à ne plus travailler.

Violation de la neutralité médicale et mainmise sur les services de santé à des fins militaires, agression du staff médical d’un hôpital sunnite par des soldats irakiens agissant « sur ordre » du Ministère de la Santé
Exode des médecins et infirmiers irakiens à cause de cette insécurité, de même que des ONG et autres organisations ont fui le centre et le sud  de l’Irak  ou y travaillent au péril de leur vie

Donc les manquements aux accords de Genève, l’insécurité, la peur des malades et des personnels de santé  ruinent les efforts de reconstruction.

LA POLITIQUE DE SANTE ET SA PLANNIFICATION

Absence de préparation et d’anticipation sur la situation locale post-conflit ; nécessité d’un plan à la fois immédiat et à long terme ; implications de tous les leaders locaux et des organisations humanitaires. Avant la guerre la catastrophe humanitaire était prévue mais pensée être résolue après le déploiement des forces .Le gouvernement a envisagé la reconstruction rapide par le secteur privé et les revenus pétroliers
Après l’invasion WHO pensait que les politiques assureraient le maintien en l’état des services de santé ; les ministres se sont succédé sans résultat .La politique a supplanté  l’expertise et surtout manquait une véritable participation irakienne,
.Le monopole de la reconstruction restait aux mains du Pentagone  .Le bombardement du quartier général irakien
a eu pour effet la fuite des programmes et du personnel des nation Unies vers les pays voisins sauf  le nord de l’Irak  ou reste cependant cinq offices de WHO  avec un quartier central en Jordanie.
Les contrats alloués par le CPA n’étaient que de 4 %du budget prévu par les USA pour le Fond de Reconstruction
Les contrats les plus importants  ont été  alloués au secteur privé plutôt qu’à la WHO, l’UNICEF et les organisations humanitaires
Les causes d’échec sont multiples : action du parti Baas, lacune de leadership, absence de vraie politique de santé , manque de coordination des communautés  religieuses, échec des ministres irakiens de la santé à procurer des soins gratuits aux pauvres  .
Cinq ans après l’invasion, les opportunités sont bloquées par les forces militaires US et les politiques conservatrices.

LA FORCE DE TRAVAIL SANITAIRE

Concernant le personnel de santé, les bonnes pratiques sont les suivantes : respect de la neutralité médicale ; une politique claire concernant les ressources humaines sanitaires ; amélioration des conditions de salaire et de travail pour retenir et développer ces ressources ; élaborer des standards de soins régulés  et la prise en compte de la formation de base et de la formation continue ; relancer les associations professionnelles dans un esprit d’indépendance

*L’émigration du personnel depuis les années 1990 est majeure avec 74% de médecins, pharmaciens et infirmiers qui ont quitté leur travail depuis 2003 et la moitié a quitté le pays selon l’Association de Médecins  Irakiens 2007 ; on compte  9000 médecins et 15000 infirmières pour 28 millions d’habitants (6 pour 10000 citoyens) ; les zones rurales sont complètement démunie. Même pénurie au Ministère, ou le poste de  ministre de la Santé encore vacant.
La formation médicale est interrompue, les facultés étant fermées ; et l’incompétence certaine
Des mesures fragmentaires sont prises : augmentation des salaires, aide des USA et de WHO apportée à la formation  de 34000’infirmières et  sages-femmes sans résultat car formation trop rapide  et les moyens d’assistance extérieurs au pays
En résumé le personnel de santé est dans ces conditions incompétent, débordé, démoralisé, apeuré ; les meilleurs ont émigré et le futur n’est pas construit.
Un espoir vient de la société civile, de chefs de tribus, de leaders importants qui soutiennent des projets avec des universités et des partenaires internationaux à l’étranger pour construire le futur, mais dans l’anonymat.

Accommodations sanitaires et approvisionnement
Il faut penser dans l’urgence et le futur, planifier la reconstruction d’infrastructures, d’approvisionnement dans la compréhension du contexte et des pratiques antérieures
La reconstruction
Il faut donner la préférence à des projets à des projets d’approche plus vaste sans négliger les actions aux résultats rapidement visibles sous le sigle du drapeau US, , absorbant inefficacement de grands budgets .Le CPA a marginaliser les structures irakiennes existantes sans comprendre le vieux système
Des contrats rapidement alloués ont permis la construction souvent inachevée de 150 centres de santé mais la préférence du médecin directeur irakien du programme aurait été, la réhabilitation de commodités déjà existantes .Il faut insister sur la nécessité de consulter les leader locaux et des expertises extérieures

L’approvisionnement médical
Les USA ont privilégié la privatisation. Le CPA a établi la quantité et la nature des médicaments selon des formules européennes  et US ; Mais le nouveau ministre de la santé  Aladin Alwan a annulé cette révision et a encouragé la production pharmaceutique locale
Avec l’insécurité, le marché noir, le système de distribution inefficace, les médicaments manquent dans les stocks surtout ceux utilisés pour les leucémies des enfants. Les médicaments sont contrefaits, périmés, chers et présentent des risques pour les utilisateurs

Le Système d’information sur la santé
Une bonne pratique est à mettre en place,  prendre en compte les petites expertises devant être rassemblées dans un esprit de collaboration
La WHO manque de d’information sur les besoins de la santé.
Les organisations nombreuses mènent leur propres expertises et il n’y a pas de vue globale sérieuse ni de système moderne de collection des données .L’insécurité ne permet pas de renforcer véritablement le système d’information sur les besoins médicaux ;

Les politiques d’information
Les données sur la mortalité sont incomplètes  ne prenant pas en compte les morts civils, qui sont la conséquence directe de l’invasion, de la violence et de la pauvreté
L’urgence humanitaire pourtant préparée avant l’invasion n’a pris effet qu’après trois ans  et manque de couverture économique.Pendant ce temps se précisaient les terribles conditions de vie des personnes réfugiées et déplacées.

La santé mentale
La guerre et l’insécurité a un impact énorme sur les enfants et la santé mentale des gens : violences, atrocités pertes d’êtres chers, dislocation des familles, inégalités sociales en sont les causes. Les personnes sont soignés dans des hôpitaux généraux, sans structure pour les enfants  et beaucoup ne reçoivent pas de soins adaptés .Il n’y a que deux hôpitaux psychiatriques dans le pays à Bagdad et les malades sont gardés, cachés, négligés ou abusés  dans leur famille
La santé mentale a finalement été considérée comme une  priorité avec un budget de 1% de celui de la santé alors que les problèmes mentaux représentent 11% de la morbidité (WHO conférences, Le Caire 2003, 05  06,)  qui  ont débouché sur l’élaboration d’une vraie stratégie avec psychiatres irakiens et anglais)

Des signes de progrès
Construction de 8 unités psychiatriques.  Il existe des divergences entre les modèles de santé mentale US et Anglais, des problèmes de coût de formation et celui du  retour des anciens exilés aux postes clés, qui demandent beaucoup d’efforts.
La formation du personnel de ce secteur a été assurée dans les pays voisins, aux USA, et en Angleterre.

Les taches clés
Assurer et sensibiliser  les politiques a travers une éducation  publique et des initiatives  communautaires  et des conférences en Irak : utiliser un vocabulaire de référence pour le Conseil National de Santé Mentale, élargir la base professionnelle, la formation des infirmiers et travailleurs sociaux, définir un budget et intégrer ces soins comme priorité

CONCLUSIONS
Ce cinquième rapport met en lumière le soutien apporté au système de santé après l’invasion
Les forces d’occupation n’ont pas prévu le pillage  physique et psychologique des structures de santé et ne l’ont pas assez rapidement  contrôlé .Les conventions de Genève n’ont pas été respectées
Ceux qui ont travaillé avec le CPA avaient plus de raisons politiques que professionnelles de le faire et refusaient l’aide extérieure ; des opportunités ont été perdues avant la prise de pouvoir du gouvernent transitoire  en 2004
La participation des irakiens n’a pas  été suffisamment prise en compte.
Les projets doivent être plus sensibles au contexte et moins influencés politiquement «  prendre en compte les droits de l’homme, le libéralisme de marché, le féminisme et la réforme constitutionnelle » Stewart 2007
La privatisation du système, de facto a été réalisée par les USA  sans se sentir responsables pour un travail insuffisant  et entraînant des dépenses irakiennes
Le plan de reconstruction du système de santé a été compromis par le désir de gagner le cœur et l’esprit des irakiens  par les profits réalisés en affaires
Des mesures n’ont pas été prises pour maintenir et construire les équipements, et les budgets ont manqué
L’information sanitaire a été insuffisante, trop complexe dans le contexte immédiat post-conflit
Jusqu’à maintenant les pratiques dans le secteur de santé ont été subordonnées à des agendas   politiques
Mais selon les paroles d’un « senior » : « votre budget peut aider un programme politique mais pas celui d’une opération de reconstruction à grande échelle » .tendez à en faire des amis ; vous avez besoin d’eux » ( Stewart 2007)

Recommandations

-Participation des Irakiens aux projets

-Coordinations des leaders, société civile, organisations et encouragement à partager leurs efforts

-Protection, neutralité médicale et accès aux services

-forums ou sont discutés le rôle du système de santé  et les lois internationales qui s’y appliquent en incluant le gouvernement irakien, le pouvoir occupant , les acteurs du  comité des Agences et l’assistance humanitaire

-politique de santé
Définie par les leaders irakiens, des experts médicaux et  de la société civile  sur la  base de leur   constitution
Inclure le budget et les donateurs

-les ressources humaines
Avec une vraie politique pour recruter, payer, former et s’inspirer de modèles voisins ou lointains

-les infrastructures et l’approvisionnement

  1. ne pas imposer le libéralisme dans le secteur de santé et favoriser les initiatives locales pour un développement économique local

- amélioration de l’information médicale

Utilisation de standards identiques, ceux  la WHO et qui seraient divulgués largement

- appels aux donateurs en pensant que malgré ses ressources en pétrole le pays a besoin de fonds

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