UN NOUVEAU REGARD SUR LA CATARACTE RADIO INDUITE

par A.BEHAR

LES FAITS: Voici l’application concrète par l’Euratom (décembre 2013) de la déclaration de la commission internationale pour la protection contre les rayonnements ionisants (CIPR) du 21 avril 2011 souhaitant un abaissement du seuil d’apparition des cataractes induites à 0,5 Gray, et la limite annuelle de dose équivalente à 20 mSv:

“Pour les travailleurs susceptibles d’être exposés, la directive introduit une limite annuelle de dose efficace de 20 millisieverts (mSv), en remplacement de la valeur de 100 mSv sur cinq années consécutives. Dès 2003, cette limite avait été inscrite dans le code du travail (20 millisieverts sur 12 mois consécutifs). Toutefois,  la limite de dose équivalente de 150 mSv sur 12 mois consécutifs pour le cristallin (œil), devra être modifiée et réduite à 20 mSv par an”. (1)

La directive de l’Euratom sera intégré dans notre code du travail en 2014 sauf la révision du délai maximal d’apparition de la cataracte après irradiation toujours fixé à dix ans et sans modification de la liste actuelle des maladies retenues pour indemniser les vétérans.

RAPPEL DES ÉPISODES ANTÉRIEURS.

La cataracte radio induite est reconnue depuis longtemps, elle figure dans le tableau N°6 des maladies potentiellement liées à l’exposition aux rayons ionisants de 1946, mais elle n’est retenue que pour des irradiations massives (2 à 5 Gray) avec destruction totale du cristallin. Donc, les vétérans exposés aux essais atmosphériques ne peuvent pas faire valoir leurs droits même s’ils ont une atteinte particulière du cristallin (ou par ailleurs une rétinopathie).

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A partir d’une constatation,(2) c’est à dire la différence entre les cataractes usuelles du vieillissement par dégénérescence fibreuse du noyau protéique et les cataractes imputées aux rayons ionisants de type sous capsulaire postérieure, 2 séries de données vont bousculer l’ancienne certitude.

- L’épidémiologie tout d’abord. Toutes les études récentes confirment les différences profondes entre cataracte des sujets âgés, proportionnelle à l’âge, et les cataractes sous capsulaire postérieure des irradiés, d’autant plus fréquentes que la victime est plus jeune.

Par exemple, l’étude des survivants d’Hiroshima et Nagasaki exposés à 1gray au cristallin (3) montre que 12% ont une cataracte nucléaire (comme la population témoin à cet âge), 29% une cataracte corticale, mais 41% une cataracte sous corticale postérieure, ce qui est considérable. Une autre étude sur les mêmes sujets (4) retrouve des fréquences similaires mais avec une irradiation estimée à 700 mGy, et cet auteur soulève l’hypothèse d’un effet sur le cristallin sans seuil !

La grande enquête sur les liquidateurs de Tchernobyl (5-6) portant sur l’incidence des cataractes, apporte un éclairage nouveau. L’étude porte sur 8607 liquidateurs (8292 hommes et 315 femmes). La grande majorité avait moins de 30 ans au moment du désastre et moins de 50 ans pendant l’enquête. L’idée de base est la constatation de 5 stades dans l’opacification du cristallin : depuis le stade 1 avec détection de quelques agrégats ou granulations corticales, une opacité de 25 mm et une vision normale jusqu’au stade 5 avec opacité totale et donc une cataracte constituée. Les examens ophtalmologiques ont été répétés deux fois pour évaluer l’incidence. Les résultats montrent une incidence forte de cataractes bilatérales quelque soit le stade dans cette population jeune (moyenne de 30%). Plus intéressant encore, l’étude de la corrélation entre la survenue de la cataracte et la dose de rayonnements estimée au cristallin montre qu’il existe au stade 1 un risque significatif en dessous de 400 mGy (en moyenne 340 mGy) ; ce risque relatif stagne ou diminue aux plus fortes doses. Ils retrouvent aussi la fréquence élevée de cataracte sous corticale postérieure ; comparée à la prévalence d’une population américaine (âge moyen de 53 ans) qui est de 5%, la prévalence est de 17%  pour leur population (âge moyen de 45 ans) !!

Pour la première fois, le caractère déterministe strictement dose/effet dans la survenue des cataractes radio induites est remis en cause, et pour la première fois le mécanisme biologique (c’est à dire le mode d’accumulation des déchets cellulaires dans le cristallin du stade 1 au stade 5) est privilégié au détriment du mécanisme physique (action directe et quantitative du dépôt d’énergie sur les cellules germinatives).

cataracte-sous-capsulaire-posterieure-évoluée

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- Les mêmes auteurs ont aussi fait progresser la compréhension du mécanisme de radio induction en précisant la nature du dommage génotoxique due aux rayonnements ionisants.

Par une méthode proche de la dosimétrie biologique, ils ont démontré le type de conséquence mesurable des agents génotoxiques et spécifiquement, des rayons ionisants (7). L’action mutagène majeure sur l’épithélium de la corticale antérieure est représentée par quelques translocations mais surtout par la formation de micronoyaux, les mêmes que l’on détecte aujourd’hui par la méthode FISH. Il s’agit bien là d’une action directe concomitante avec l’apoptose des autres cellules irradiées. Mais 2 mécanismes vont apparaître APRÈS l’irradiation, indépendamment de la production primitive des micronoyaux:

-Le temps  nécessaire pour accumuler les cellules fautives est très différent selon les sujets, et il peut-être très long, “des années” dit l’auteur. L’interférence avec la production de cellules normales qui vont migrer dans le cristallin est aléatoire ; le tropisme des cellules avec micronoyaux va se faire progressivement vers la zone sous capsulaire postérieure.

-L’équilibre entre l’élimination des cellules anormales par la mort programmée (apoptose) et l’accumulation des cellules avec micronoyaux dans la zone postérieure du cristallin reste variable et peu connue.

On retrouve ici le débat souvent évoqué dans M et GN sur les effets non ciblés (8)  c’est à dire l’interférence avec les cellules non irradiées (effet de proximité ou “bystander effect”), et avec les lignées cellulaires (instabilité génomique).

Cela ne veut pas dire qu’il n’existe pas un effet déterministe en fonction de la dose, mais que très probablement il existe aussi, comme dans tous les effets des rayons sur le vivant, un effet stochastique, c’est à dire aléatoire et non relié étroitement à la dose. Comme le dit WASSILIEFF :”L’existence d’un seuil n’est plus certaine, et si seuil il y a, il est nettement inférieur à ceux retenus par la CIPR 103″ (9)

Déjà SOPHIE JACOB (IRSN 2009), en commentant l’étude sur 42 cardiologues interventionnels (10), avec 43% de cataractes contre 12.5% dans la population témoin, écrivait : “Jusqu’au début des années 90, on estimait que la cataracte ne pouvait être induite que par de fortes doses de rayonnements ionisants. Le suivi de cohortes composées de survivants d’Hiroshima, de liquidateurs de Tchernobyl ou encore d’astronautes, a néanmoins fait naître un soupçon sur les faibles doses

QUE POUVONS NOUS FAIRE A PARTIR DU SUCCES DE NOS THÈSES DE 2010 ?

Sur nos 3 demandes de 2010, 2 sont satisfaites (l’abaissement de la dose seuil au cristallin et le retour à 20mSv /an pour les travailleurs exposés), et une pas encore. Mais c’est celle-ci qui nous tient le plus à cœur: “Faire évoluer la loi actuelle sur l’indemnisation des vétérans des essais nucléaires pour que cesse la frilosité actuelle sur ce sujet et que justice leur soit enfin rendue”.

Mais nous en rajoutons 3 autres:

1-      Pour les travailleurs exposés à l’irradiation externe comme pour les populations à risque, l’utilisation systématique du dépistage au stade pré cataracte en utilisant l’échelle en 5 stades mise au point pour les liquidateurs de Tchernobyl . Cela concerne aussi nos confrères cardiologues interventionnels.

2-      Pour ces mêmes populations comme pour les vétérans des essais nucléaires, l’abolition du délai d’apparition limité à dix ans, pour un délai réaliste jusqu’à 30 ans, et ceci pour les cataractes sous capsulaires postérieures.

3-      Pour tous ces sujets à risque en général nettement plus jeune que la moyenne des patients atteints de cataracte centrale, privilégier la prévention possible si le dépistage est précoce, et peut être modérer l’enthousiasme chirurgical qui peut être fâcheux pour ces patients à longue espérance de vie.

La directive de l’EURATOM est un premier pas, à nous d’agir pour qu’il y en est d’autres.

[ NDLR: Nous ne pouvons pas être seulement des lanceurs d'alerte!!! Nous ne pouvons pas nous limiter à la prévention et au seul diagnostic des maladies radio induites sans ouvrir le vaste champ des traitements et de la conduite à tenir.

Nous avons posé cette question à propos des cataractes radio induites  dans un article de MGN N°25 de 2010: "Ceux qui nous gouvernent ont-ils des yeux pour voir?" La réponse est venue dans un sens favorable de l'Euratom. Revenir sur cette question est donc légitime et conforme à notre mission. Ce que nous voulons est simple, que la cataracte des vétérans des essais nucléaires soit reconnue enfin. L'adjudant chef MULLER mort aveugle doit être la dernière victime de l'injustice faite dans ce domaine aux "irradiés de la République"]

BIBLIOGRAPHIE

1- ASN (autorité de sûreté nucléaire): 24/01/2014 16:45 Note d’information

2- MERRIAM GR JR WORGUL BV : Expérimental radiation cataract, its clinical relevance, Bul.    NY ac.med. 1983, 59, 372-392

3. MINAMOTO et al : Cataract in atomic bomb survivors,  Int.J.Rad.Biol. 2004, 80, 339-345

4.NAKASHIMA et al : A reanalysis of atomic bomb cataract data. He. Phys. 2002, 90, 154-160

5. OMS : Health Effects of the Chernobyl Accident and Special Health Care Prog. (2006)

6. B.V.WORGUL et al: Cataracts among Chernobyl clean-up workers : implications regarding permissible eye exposures  Rad. Res. 2007,167, 233-243.

7. B.V.WORGUL et al: Evidence of genotoxic damage in human cataractous lenses, Mutagenesis 1991, 6, N°6, 495-499

8-IRSN, Synthèse des rapports de l’UNSCEAR 2003-2007, IRSN/DOC 2006 Ed.

9. WASSILIEFF : Cataracte et rayonnements ionisants, Radioprotection, 2009, 44, 4, 505-517.

10. DURAN D et al: Cataracts in interventional cardiology personnel, retrospective evaluation  study of lens injury and doses. Eur. Heart J. 2009, 30, 872

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